Gynekoblogi

Anamneesi eli esitietojen selvittäminen. Haastatellaan potilasta oireiden alkamisesta ja kulusta.

Iranilainen 15- vuotias nainen.  Saapui yksin paikalle. 

Syy tuloon: Runsas verenvuoto ja kovat vatsakivut. Kertoo olevan vkla 10 raskaana.

On aamulla pyörtynyt, kun vuoto alkanut. Tuntee voimakasta kipua alavatsassa, joka säteilee koko vatsan alueelle. VAS 8.

Ei ole käyttänyt alkoholia tai tupakoinut.

Ei ole ottanut kipulääkkeitä .

Ei perussairauksia.

Lähiomaiset: Isä  Muhammed Ali ja äiti Aisha Ali. 

Muuta huomioitavaa: Uskonto ja puhuu hyvin suomea. 

On aamuvuoro ja tämän päivän työtehtävänäni on toimia triage hoitajana vastaanottoluukulla. 

Mikä on Triage? 

Päivystyspotilaan hoidon tarve arvioidaan kansainvälisen triage-luokituksen mukaisesti asteikolla A-E

A= Hätätilapotilas 

B= Kiireellisen hoidon tarve, hoito aloitettava 15-30 min kuluessa 

C= Päivystyspotilas, hoito aloitettava 1-2 h kuluessa. 

D= Ei kiireellisen hoidon tarvetta, pyritään hoitamaan 2 h kuluessa. 

E= Ei päivystyshoidon tarvetta 

Potilaat siis hoidetaan oireiden mukaisessa kiireellisyysjärjestyksessä ja esimerkiksi pienet lapset ja heikoimmat vanhukset menevät muiden edelle. Saapumisjärjestyksellä ei ole merkitystä, joten lievempiä vammoja tai oireita saaneet potilaat voivat joutua odottamaan. 

Aamuvuoroni ollessa jo puolivälissä, potilaakseni saapuu nuoren näköinen ulkomaalaistaustainen nainen, joka kertoo tulonsa syyksi kovat vatsakivut ja runsaan verenvuodon emättimestä. Potilas kertoo olevansa vkla 10 raskaana. Hän on kivuliaan oloinen. Ohjaan hänet sängylle pitkälleen.

Selvitän potilaalta, kuinka runsasta vuoto on, kuinka kauan vuoto on kestänyt, kuinka voimakasta kipu on ja missä kohtaa kipu on.  

Onko hänellä mahdollisesti kuumetta ja millainen hänen  yleisvointi on, pyörryttääkö, onko heikotusta. 

Potilas kertoo, että on aamulla pyörtynyt, vähän sen jälkeen, kun runsas vuoto oli alkanut. Tarkastamme yhdessä myös hänen yhteystiedot ja lähiomaiset.  

Arvioin kerrottujen tietojen perusteella hoidon tarpeen ja sen kiireellisyys luokan.  

Kiireellisyys luokka on B ja hoito on aloitettava 10-30 minuutissa. Potilaalla on hänen yleistilaa uhkaava vamma, oire tai häiriö.

Nuoresta iästään huolimatta, hän ei halua, että ilmoitamme asiasta hänen vanhemmilleen ja kerron, että meillä on vaitiolovelvollisuus ja me emme silloin ilmoita vanhemmille, jos hän itse sitä ei tahdo.  

Jos nuori haluaa salata hoitonsa vanhemmiltaan, tulee nuoren toivomusta pääsääntöisesti kunnioittaa. 

”Laissa potilaan oikeuksista (785/1992) todetaan, että alaikäisen potilaan mielipide hoitotoimenpiteeseen on selvitettävä silloin, kun se on hänen ikäänsä ja kehitystasoonsa nähden mahdollista. Jos alaikäinen kykenee päättämään hoidostaan, häntä on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Jos alaikäinen ei kykene päättämään hoidostaan, häntä on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen huoltajansa tai muun laillisen edustajansa kanssa. Tämä on juridinen ja eettinen perusperiaate alaikäistä hoidettaessa.” https://www.laakariliitto.fi/

Kysyn potilaalta myös lapsen isän ikää ja hän kertoo, että isä on hänen kanssaan saman ikäinen, eli 15- vuotias. Kerron, että tehtäväni on kysyä ikää sen vuoksi, että jos isä olisi ollut täysi ikäinen, niin suomen lain mukaan siinä olisi silloin tapahtunut rikos miehen osalta, ja meidän olisi pitänyt tehdä asiasta lastensuojelu ilmoitus. 

” Lastensuojelulaki (417/2007) velvoittaa terveydenhuollon palveluksessa toimivia ilmoittamaan sosiaaliviranomaisille tietoonsa tulleesta ilmeisen lastensuojelun tarpeessa olevasta lapsesta. Tämä koskee sekä julkisessa että yksityisessä terveydenhuollossa työskenteleviä. Lääkäreiden ja hammaslääkäreiden on 1.1.2012 voimaan tulleen lakimuutoksen vuoksi tehtävä tutkintapyyntö myös poliisille, jos epäillään lapseen kohdistunutta seksuaalirikosta. Lastensuojelulaissa määritellään myös ennakollinen lastensuojeluilmoitus joka tehdään ennen lapsen syntymää, mikäli perheessä todetaan riskitekijöitä, joiden arvioidaan vaikuttavan kielteisesti lapsen huolenpitoon. Näin perheelle voidaan tarjota tukea, joka voi mahdollistaa syntyvän lapsen riittävän huolenpidon. ” https://www.laakariliitto.fi

Potilaani kertoo, samalla omasta uskonnostaan ja omista toiveistaan hoidon suhteen. Hän toivoo, että häntä hoitava henkilökunta olisi samaa sukupuolta hänen kanssaan. Kerron hänelle, että pyrimme järjestämään asian hänen toiveidensa mukaisesti, mutta myös varautumaan siihen vaihtoehtoon, että jos naishoitajia tai lääkäreitä ei juuri sillä hetkellä ole saatavilla niin on vain mentävä niiden tilanteiden mukaan, kuka häntä sitten hoitaakin, ja kerron myös vaihtoehdon, että hänellä on myös oikeus kieltäytyä hoidosta, jos hänestä itsestään siltä tuntuu.

Potilas ymmärtää hyvin kertomani ja on tyytyväisen, mutta hieman pelokkaan oloinen tässä vaiheessa.  

Hoidon tarpeen arvioinnin jälkeen ohjaan potilaan viereiseen tutkimus huoneeseen, kerron hänelle, että toinen hoitajamme tutkii hänet. Hän ottaa CRP, pika- hCG ja palpoi vatsan. Avaa i.v. yhteyden ja aloittaa nesteytyksen aot, verenpaineiden, mahdollisen sisäisen vuodon ja lääkitsemisen takia.

Lääkäri tekee gynekologisentutkimuksen ja uä tutkimuksen jos mahdollista. Potilaalle kerrotaan koko ajan mitä tehdään sekä miksi.

Verikokeista selviää onko varmasti kyseessä raskaus ja varmistamme istukkahormonin HCG määrän.  Verikokeista selviää myös CRP eli tulehdusarvot.

Lääkärin tutkimuksen jälkeen potilas siirtyy päivystyslähetteellä naistentautien erikoissairaanhoitoon.

Kerromme potilaalle mitä tilanne tarkoitta ja miten jatkamme tästä eteenpäin.  

Hänelle soitetaan ambulanssi, jotta vitaaleita voidaan seurata matkan ajan, sillä ne saattavat romahtaa.

Erikoissairaanhoidossa ensisijainen diagnosointikeino perustutkimusten lisäksi on emättimen kautta tehtävä kaikututkimus.

• Hoitopäätökset erikoissairaanhoidossa perustuvat hCG-pitoisuuteen, kliiniseen löydökseen, potilaan toiveisiin (sekä hoitoyksikön osaamiseen ja resursseihin).
• Ektooppisen raskauden hoidossa on viimeisten 10 vuoden aikana suosittu aiempaa enemmän metotreksaattilääkitystä ja seurantahoitoa sekä polikliinistä hoitolinjaa.
• Optimaalisessa hoidossa tauti tulisi todeta varhain. Näin repeämien osuus jäisi alle 5 %:n ja leikkaus tehtäisiin vain 20–35 %:lle.
• Uutta raskautta suunnittelevien osalta tärkeää on alkuraskauden varhainen kaikututkimus ektooppisen raskauden uusiutumisen poissulkemiseksi. https://www.kaypahoito.fi/hoi26001#s7

Ektooppinen raskaus on kohdunulkoinen raskaus. Valtaosa näistä raskauksista sijaitsee munanjohtimessa. Harvinaisia sijaintipaikkoja ovat munasarja, vatsaontelon pinta ja kohdun kaulakanava sekä lisääntyvästi keisarileikkauksen jälkeiset leikkaus arvet. 

Riskitekijöitä ovat:

• Tupakointi
• Sairastettu klamydia tai muu sisäsynnytin tulehdus.
• Lantioalueen leikkaukset, myös aiempi kohdunulkoinen raskaus (n. 10% uusiutuu.)
• Lapsettomuus
• Endometrioosi
• Hedelmöityshoito 
• Kuparikierukalla on myös yhteys kohdun ulkoisiin raskauksiin. Kierrukka ehkäisee kohdun sisäisen raskauden. Kierrukan käyttäjillä suurin osa raskauksista on kohdun ulkoisia raskauksia. 

Oireita:

• Määrältään vaihteleva verinen vuoto sekä alavatsalle paikallistuvat kivut.
• Tavanomaisia raskausoireita, kuten pahoinvointia ja rintojen arkuutta voi esiintyä mutta kuukautiset eivät kuitenkaan välttämättä jää pois. 
• Harvinaisessa tilanteessa kohdunulkoinen raskaus kasvaa munanjohtimessa niin pitkälle että se aiheuttaa voimakkaan vuodon vatsaonteloon ja sokin. 

Hoito:

• Seuranta jos oireet eivät ole hankalat, kohdunulkoinen raskaus voi hävitä itsestään ja tilanteeseen riittää vain seuranta. 

• Pelkkä seuranta riittää, kun hCG pitoisuus on pieni, alle 2500IU/l ja oireet vähäiset. Noin neljäsosa selviää pelkällä seurannalla.  Potilas käy alkuun laboratoriokontrolleissa  kaksi kertaa viikossa ja myöhemmin viikoittain kunnes hCG on laskenut matalaksi. 

• Lääkehoitona solunsalpaaja metotreksaatti, joka aiheuttaa raskauskudoksen häviämisen vähitellen. Lääkkeellistä hoitoa suositellaan, kun hCG pitoisuus on alle 5000 IU/l ja oireet vähäisiä.
• Lääke annetaan pistoksena lihakseen, joskus lääke  joudutaan antamaan  toistamiseen. Hoidon tehoa seurataan hCG-tasoja mittaamalla. 

• Kirurgisessa hoidossa vatsaontelo tähystetään leikkaamalla, jossa raskauskudos poistetaan munajohtimen sisältä. Jos munanjohdin on vaurioitunut laajasti tai sitä on aiemmin leikattu voidaan koko munanjohdin joutua poistamaan. 

 Jatkohoito:

• Metotreksaatti on teratogeeninen eli epämuodostumia aiheuttava aine, ja sen vuoksi täytyy hoidon jälkeen huolehtia luotettavasta raskaudenehkäisystä kuukauden ajan. Jos lääkettä on annettu toistetusti, on raskautta ehkäistävä kolmen kuukauden ajan . 

• Seuraavassa raskaudessa uä tutkimus tulisi tehdä rv 6-7 raskauden kiinnityskohdan varmistamiseksi. 

• Potilaalle tulisi myös tarjota henkistä tukea ja hoitoa. 

 On aivan luonnollista raskauden keskeytyessä tuntea voimakkaita tunteita, kuten pelkoa, tuskaa, vihaa, masennusta ja tyhjyyttä. 

Keho voi reagoida myös eritavoin mm ruumiillisena kipuna, huimauksen tunteena, vapinana ja väsymyksen tunteena.. Usein tunteet purkautuvat itkuna. 

On tärkeää tunnistaa omat tuntemukset, sekä hyväksyä ne sillä hetkellä osaksi reagointia. Raskauden keskeytyessä on hyvä puhua puolison, ystävien, perheenjäsenten tai toisten samassa tilanteessa olevien kanssa -> vertaistukiryhmät. 

Oman alueen depressiohoitajaan, mielenterveystoimistoon tai seurakunnan työntekijään voi myös olla yhteydessä, jos epäilee omia selviytymismahdollisuuksia menetyksen jälkeen. 

Jyväskylässä on myös kriisikeskus Mobile, jossa apua on saatavilla 24/h, joko puhelimitse tai paikan päällä. Mobile puh: 0142667150 

Jyväskylän Mäntykankaan hautausmaalla kappelin takana on uurnametsä hautausmaan keskusaukiolla sijaitseva muistelupaikka niille, jotka ovat menettäneet lapsensa odotusaikana niin aikaisin, ettei tavanomaisia hautajaisia ole suoritettu. 

Muistelupaikalla voi myös tavata muita vanhempia, jotka ovat samassa tilanteessa. 

• AAP = Abortus arte provocatus, raskauden keskeytys, abortti.
• Abortus inhibitus = Keskenmeno
• Abraasio = Kohdun tyhjennys kaapimalla
• Anamneesi = Esitiedot
• CRL = crown- rump lenght, pää-perämitta
• gemini = Kaksosraskaus
• Ovum abortivum = Tuulimunaraskaus
• p.v. = per vaginam, emättimen kautta
• p.r. = per rectum, peräsuolen kautta
• S-hCG = seeruminen istukkagonadotropiini pitoisuus
• Residua = jäämä, kohdun sisällä oleva raskausmateriaalijäämä