Vihdoin lääkäri tulee potilashuoneeseen kertomaan tuloksia.
”Terve, olen hoitava lääkärinne.Meillä olisi tässä teidän laboratoriokokeiden tulokset, sekä röntgenkuvat. Kuvissa näkyy selvästi vasemman olkavarren siistireunainen murtuma. Reponointi onnistui ensihoidon toimesta erinomaisesti ja luun päät ovat hyvin vastakkain. Murtuma hoituu siis ilman leikkausta, mutta kipsaus siihen täytyy tehdä. Hoitaja vie teidät pian kipsaajan luokse ja tämä kertoo sitten kipsin hoito-ohjeet. Alaselässä ei röntgen kuvissa näy mitään poikkeavaa tällä hetkellä, joten hoidetaan nyt pääasiassa kipua ja tarvittaessa otetaan uudet kuvat jos kipu ei helpota, ettekä pääse liikkeelle. Laboratoriokokeissa ei näy mitään poikkeavaa. Joka tapauksessa, jäätte osastolle siksi aikaa, että omatoiminen liikkuminen sujuu. Miltäs tämä kuulostaa? Olisiko teillä kysyttävää?”
Potilas kiittelee tiedoista ja on tyytyväinen näihin tietoihin.
”No niin, minä kirjaan nämä tiedot ja raportoin myös hoitajille, sekä välitän tiedot fysioterapeutille, hän tulee teitä huomenna tapaamaan.”
Kirjaaminen ja raportointi
Yleissääntönä on pidetty, että sitä mitä ei ole kirjattu, ei ole tapahtunut. Tarkalla ja asianmukaisella kirjaamisella kaikki potilaan hoitoon osallistuvat tahot saavat riittävästi tietoa potilaan tilasta ja aikaisemmasta hoidosta, sekä hoitoon reagoimisesta. Kirjaamisen tärkeys
korostuu potilasta siirrettäessä, sekä vuoron vaihdoissa. Tällöin kirjattu tieto on raportoinnin lisäksi pohja potilaan hoidon jatkumiselle, sekä potilasturvallisuudelle. Potilas voi tarvita myöhemmin jatkohoitoa, ja tällöin tehdyt kirjaukset toimivat pohjana hoidon jatkosuunnittelulle.
Kirjaukset toimivat myös jälkikäteen ainoana pätevänä dokumenttina siitä, miten potilasta on hoidettu, esimerkiksi tilanteessa, jossa potilas on tyytymätön hoitoonsa ja tekee valituksen.
Potilaan siirtyessä, esimerkiksi päivystyksestä jatkohoitoon, tulee kiinnittää erityistä huomiota raportointiin ja kirjaamiseen. Tiedonkulun katkeamin ja väärinymmärrykset, sekä heikko kommunikointi ovat yleisiä syitä erilaisille haittatapahtumille. On tutkittu, että jopa 70% haittatapahtumia yhtenä osasyynä on ollut joko tiedonkulun katkeaminen tai huono kommunikaatio. Näitä haittatapahtumia pyritään välttämään yhtenäisellä kommunikoinnilla ja tseklistoilla, kuten ISBARin mukaisella raportoinnilla, CRM:llä, sekä tarkalla, yhdenmukaisella ja tarkoituksenmukaisella kirjaamisella. CRM:ää hyödyntäen saadaan kommunikaation rutiinia, sekä pidetään yllä tilannekuvaa, jaetaan tehtäviä optimaalisesti ja käytetään saatavilla olevat resurssit hyödyksi maksimaalisesti. ISBAR:in mukainen raportointi on yleisesti käytössä oleva tapa, jolla raportointi voidaan suorittaa nopeasti, yhdenmukaisesti ja informatiivisesti, mutta kuitenkin tehokkaasti ja tarkasti. Myös erilaisten tsekkilistojen käyttö niin hoidossa kuin raportoinnissakin on yleistynyt terveydenhuoltoalalla jatkuvasti. Raportin antajan tulee kiinnittää huomiota selkeäkielisyyteen ja antaa mahdollisuus myös tarkentaviin kysymyksiin, sekä varmistaa raportin vastaanottajan mahdollisuus keskittyä annettuun raporttiin mahdollisimman häiriöttömässä tilassa.
Esimerkki käytössä olevasta sairaalan päivystyksen tseklististä potilaan siirtyessä:
RAPORTOINNIN TARKISTUSLISTA/ YHTEISPÄIVYSTYSTUNNISTUS
- Oma nimesi, mistä soitat, mikä asia, Potilaan nimi,ikä,sosiaaliturvatunnus,
kotipaikkakunta
- TULOTILANNE
- Millä potilas tuli
- Tulosyy ja oireet (akuutti vaiva, muut oireet)
- TAUSTATILANNE
- Perussairaudet, hoidot
- Riskitiedot, lääkitykset (Marevan,solunsalpaajat..)
- Aikaisemmat operaatiot
- Asumismuoto
- Liikkuminen, apuvälineet
- NYKYTILANNE
- Päivystyksen toimenpiteet ja lääkitykset, tutkimustulokset
- Siirron syy, ajankohta
- Lääkärin määräykset, jatkohoidon ohjeet, hoitosuunnitelma
- Kanyylit, katetrit, yms.
- Fyysinen & psyykkinen tila, kivut
- Varmista merkinnät koneelle, EFORM & MIRANDA
- Siirrosta ilmoitettu omaisille
- Kysyttävää?
Salassapitovelvollisuus ja tietosuoja
Tietosuoja
- EU:n yleiseen tietosuoja-asetukseen GDPR
- terveydenhuoltolaki
- laki sosiaali- ja terveydenhuollon sähköisten asiakirjojen käsittelystä
- erikoissairaanhoitolaki
- mielenterveyslaki
- henkilöstölaki/tietosuojalaki
- laki- ja asetus terveydenhuollon ammattihenkilöistä
- laki potilaan asemasta ja oikeuksista
- sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista
- arkistolaki
Salassapitovelvollisuus
Potilasasiakirjoja voidaan käyttää esimerkiksi hoidon laadun varmistamiseen ja potilaan hoidon järjestämiseen, suunnitteluun, toteuttamiseen ja seurantaan, toiminnan tilastointiin, laskutukseen, opetukseen ja tieteelliseen tutkimustoimintaan. Potilasasiakirjat ovat salassapidettäviä asiakirjoja, joten niitä tai niiden kopioita ei saa luovuttaa ulkopuolisille, eivätkä ne saa olla muutoinkaan sivullisten nähtävissä tai käytettävissä. Tämä pätee myös sähköisissä järjestelmissä olevaa tietoa.
Laki kieltää myös passiivisen tietojen luovuttamisen, eli
potilasasiakirjoja ei saa jättää sellaiseen paikkaan, josta joku hoitoon liittymätön henkilö voi ne nähdä. Kaikilla terveydenhuollon ammattihenkilöillä on salassapitovelvollisuus, joka säilyy myös ammatinharjoittamisen loppumisen jälkeen. Sama salassapitovelvollisuus koskee myös harjoittelijoita.
Salassapidettäviä tietoja saa luovuttaa vain potilaan omalla nimenomaisella suostumuksella, tai joillakin poikkeuksilla poliisille. Velvollisuus tietojen luovuttamisesta poliisille syntyy, mikäli kyse on oikeuslääketieteellisestä kuolemansyyn selvittämisestä, tai kyse on esitutkinnasta, jossa ankarin säädetty rangaistus on 6 vuotta vankeutta. Näissä tapauksissa tulee antaa tiedot, jotka oleellisesti liittyvät tutkittavaan asiaan. Lisäksi poikkeuksena ovat pienet lapset, joiden huoltajilla on oikeus saada tietoa lapsestaan. Lisäksi ilmoitusvelvollisuus sosiaaliviranomaisille syntyy, mikäli epäillään lastensuojelurikosta tai on tarve tehdä huoli-ilmoitus. Näissäkään tapauksissa ei kuitenkaan voida luovuttaa kuin hyvin rajallinen määrä tietoa.
Lisäksi joissakin tapauksissa on säädetty, että tietyt tahot saavat pyytää oleellisesti hoitamaansa asiaan liittyviä tietoja:
”Valtion ja kunnan viranomainen sekä muu julkisoikeudellinen yhteisö, Kansaneläkelaitos, Eläketurvakeskus, Potilasvahinkolautakunta, eläkesäätiö ja muu eläkelaitos, vakuutuslaitos, huoltotoimintaa tai sairaanhoitotoimintaa harjoittava yhteisö tai laitos sekä apteekki ovat Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastosta annetun lain perusteella velvollisia pyynnöstä antamaan maksutta Valviralle laissa määrättyjen säädettyjen tehtävien hoitamiseksi tarpeelliset ilmoitukset, selitykset ja selvitykset sen estämättä, mitä salassapitovelvollisuudesta säädetään. Viranomaisella, yhteisöllä ja laitoksella sekä apteekilla on salassapitosäännösten estämättä oikeus ilman Valviran pyyntöäkin ilmoittaa virastolle seikasta, joka voi vaarantaa asiakas- tai potilasturvallisuutta.”
LÄHTEET:
https://www.valvira.fi/terveydenhuolto/hyva-ammatinharjoittaminen/salassapito/
https://www.ksshp.fi/fi-FI/Sairaanhoitopiiri/Tietosuoja
https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/59858/oppari.pdf;jsessionid=EB00B481F11B9A7E1E4D4348E7181128?sequence=1